Wzór oświadczenia o opiece nad osobą starszą

Jak prawidłowo powinien wyglądać wzór oświadczenia o opiece nad osobą starszą? Osoby sprawujące opiekę nad osobą starszą, chorą lub niepełnosprawną, mogą liczyć zarówno na fizyczną, jak i na finansową pomoc państwa.

W tym celu z odpowiednimi dokumentami powinny udać się do ośrodka pomocy społecznej. Jednym z najczęściej wymaganych załączników w procesie ubiegania się o taką pomoc jest natomiast oświadczenie o opiece nad osobą starszą. Jak sporządzić taki dokument?

Aby maksymalnie uprościć Ci sporządzenie takiego oświadczenia i odciążyć cię od konieczności spełnienia wszystkich formalnych wymogów przy konstruowaniu dokumentu – opracowaliśmy gotowy do wypełnienia wzór oświadczenia, które pobierzesz powyżej.

Czym jest oświadczenie o opiece nad osobą starszą?

Oświadczenie o opiece nad osobą starszą – mylnie: zaświadczenie o opiece nad osobą starszą – sporządza opiekun osoby starszej pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, o czym mówi art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w brzmieniu:

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad osobą bliską – starszą, chorą, niepełnosprawną – bardzo często widnieje na liście załączników wymaganych w procesie ubiegania się o wsparcie finansowe. Zatem, jak napisać oświadczenie o opiece nad osobą starszą? Dokument tego typu jest pismem stosunkowo prostym, ale nadal musi zawierać kilka niezbędnych elementów formalnych, jak:

• data i miejscowość,
• dane osoby składającej oświadczenie, wraz z adresem,
• dane podopiecznego, wraz z określeniem stopnia pokrewieństwa,
• treść oświadczenia,
• podpis składającego oświadczenie,
• klauzula dot. świadomości odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 

Pismo bez tego ostatniego elementu może zostać uznane za nieważne, dlatego najlepiej jest wykorzystać gotowy do wypełnienia wzór oświadczenia o opiece nad osobą starszą, aby mieć pewność, że dokument zawiera wszystkie wymagane elementy formalne. 

Do czego przydaje się oświadczenie o sprawowaniu opieki nad osobą bliską?

Oświadczenie o sprawowanie opieki nad osobą niepełnosprawną, chorą lub starszą to załącznik do wniosków o wsparcie finansowe lub pomoc fizyczną – o opiekuna dla osoby starszej czy o specjalistyczne usługi medyczne. 

Osoby potrzebujące mogą wnioskować do ośrodków pomocy społecznej między innymi o następujące świadczenia:

• zasiłek pielęgnacyjny należny osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji; jego przeznaczeniem jest pokrycie kosztów związanych z zapewnieniem im opieki i pomocy, zasiłek przyznawany jest każdemu, kto ukończył 75. rok życia, bez dodatkowych kryteriów,
• dodatek pielęgnacyjny, który należy się osobom z orzeczeniem całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji i całkowitej niezdolności do pracy, wymagającym stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb codziennego życia, a także rencistom i emerytom, którzy nie są zdolni do samodzielnej egzystencji i osobom, które ukończyły 75. rok życia; 
• zasiłek opiekuńczy, który przyznawany opiekunom chorych członków rodziny (może to być małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, rodzeństwo, wnuki i dzieci, które ukończyły 14. rok życia, pod warunkiem że mieszkają w tym samym gospodarstwie domowym); zasiłek wypłacany jest przez maksymalnie 15 dni na seniora lub przez maksymalnie 60 dni na dzieci i innych członków rodziny, nie należy się w przypadku, kiedy inny członek rodziny może sprawować opiekę nad osobą chorą;
• specjalny zasiłek opiekuńczy przysługujący osobom, na których ciąży obowiązek alimentacyjny oraz małżonkom, jeżeli nie podejmują zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, bądź rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania stałej opieki nad osobą niepełnosprawną, wymagającą stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. 

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad osobą chorą, starszą czy niepełnosprawną wymagane jest również w przypadku ubiegania się o fizyczną pomoc – o przyznanie opiekuna dla osoby chorej lub starszej, o pomoc pielęgniarki czy o specjalistyczne usługi medyczne.

Wniosek o przyznanie opiekuna dla osoby chorej lub dla seniora można złożyć w przypadku, gdy:

• podopieczny wymaga całodobowej opieki,
• członkowie rodziny podopiecznego nie są w stanie zapewnić mu wymaganej całodobowej opieki.

Pomoc fizyczną realizuje pielęgniarka środowiskowa, której obowiązkami w zależności od potrzeb mogą być następujące czynności:

• karmienie podopiecznego,
• podawanie leków, robienie zastrzyków, wykonywanie/zmiana opatrunków,
• prowadzenie rehabilitacji,
• pomoc w utrzymywaniu higieny osobistej podopiecznego – mycie, czesanie,
• pomoc w wykonywaniu obowiązków domowych i utrzymaniu czystości w mieszkaniu, 
• załatwianie za podopiecznego spraw takich jak realizacja recept,
• organizowanie czasu wolnego podopiecznego,
• pomaganie rodzinie podopiecznego.

Pomoc opiekuna dla osoby starszej lub chorej należy się w przypadku, kiedy podopieczny jest chory przewlekle, ale nie wymaga hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego lub nie wyraża zgody na wysłanie go do centrum opieki długoterminowej.

Poza tym wniosek o opiekuna może złożyć podopieczny, który jest samotny lub posiada rodzinę, która nie jest w stanie zapewnić mu opieki. Do wniosku należy dołączyć także:

• skierowanie wystawione przez lekarza we współpracy z NFZ, w którym określony będzie stan chorego i zakres niezbędnej pomocy,
• opinię pielęgniarki środowiskowej.

Formy pomocy pielęgniarki

Poza taką formą pomocy opiekunowie osób chorych i niepełnosprawnych mogą starać się również o tak zwane specjalistyczne usługi medyczne, które są dostosowane do szczególnych potrzeb podopiecznego – wynikają z jego schorzeń czy niepełnosprawności – i są świadczone przez specjalistów z danej dziedziny.

Wniosek o opiekuna dla osoby chorej oraz wniosek o specjalistyczne usługi medyczne składa się w GOPS lub MOPS. Z pismem powinien wystąpić sam podopieczny, czyli osoba, która ma być objęta opieką lub jej przedstawiciel ustawowy. W zależności od sprawy do wniosku trzeba dołączyć wymaganą dokumentację, najczęściej:

• orzeczenie o niepełnosprawności,

• zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia za pracę/emerytury/renty,
• dokumentację medyczną podopiecznego,
• skierowanie wystawione przez lekarza NFZ,
• zaświadczenie lekarskie o konieczności świadczenia usług opiekuńczych.