Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy – wzór

Jednorazowe odszkodowanie należy się pracownikowi z tytułu wypadku przy pracy oraz z tytułu choroby zawodowej. O odszkodowanie może ubiegać się osoba zatrudniona, która doznała uszczerbku na zdrowiu, a także członek jej rodziny, jeśli w wyniku wypadku pracownik zmarł.

Należy pamiętać, że wzór wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy pracownik wypełnia dopiero po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji. Natomiast osoby bliskie zmarłego na skutek wypadku pracownika mogą złożyć taki wniosek w każdym czasie. 

Aby wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy został rozpatrzony pozytywnie, poszkodowany powinien dołączyć do niego zaświadczenie o stanie zdrowia zawierające informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku sporządzony przez pracodawcę oraz prawomocny wyrok sądu pracy.