Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej – wzór

Opieka zdrowotna w Polsce jest bezpłatna, nie obowiązuje również zasada przynależności rejonowej. Mamy więc pełną swobodę w wyborze najdogodniejszej placówki medycznej, zarówno pod względem lokalizacji, jak i personelu. Oznacza to, że bez większych problemów możemy zmieniać świadczeniodawcę usług medycznych. Oczywiście w teorii, gdyż zapewnienia o ujednoliceniu systemów służby zdrowia były złudne.

Przychodnie i szpitale wciąż nie mają dostępu do karty pacjenta, jeżeli ten leczył się w innej placówce. Co więcej, problem ten spada na barki chorego – w większości przypadków to on musi zadbać o dostarczenie historii swojej choroby. W takiej sytuacji, aby otrzymać interesującą pacjenta dokumentację, należy złożyć wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.  

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.

Wyżej wskazane osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną, w formie:

• wglądu do dokumentacji medycznej, w tym do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych – z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych. Korzystając z tej formy, pacjent może jedynie sporządzać notatki z dokumentacji lub zrobić im zdjęcia;
• wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
• dokumentacji elektronicznej (np. skanów przesłanych na adres mailowy);
• plików (pdf) na nośniku danych.

Dodatkowo pacjenci oraz inne uprawnione osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną poprzez wydanie jej oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. To samo tyczy się zdjęć rentgenowskich wykonanych na kliszy.

Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

Placówka medyczna ma prawo do pobrania opłaty za wykonanie kopii dokumentacji medycznej. Maksymalne opłaty za wykonanie odpisu dekantacji opierają się o procentową wartość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1270), począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Maksymalna wysokość opłaty za:

• jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać około 8 zł 44 gr – 0,0002 proc. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
• jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać około 30 gr –  0,00007 proc. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
• udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać około 1 zł 69 gr – 0,0004 proc. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Dokumentacja medyczna a RODO

Należy mieć również na uwadze zmiany, jakie pojawiły się po dniu 25 maja 2018 roku, tj. po wejściu w życie RODO. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta, po wejściu w życie RODO, pierwsza kopia dokumentacji medycznej powinna być przekazana pacjentowi bezpłatnie.

RODO nałożyło na administratorów danych, którymi są podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, obowiązek dostarczania kopii danych osobie, której te dane dotyczą. Zgodnie z art. 15 ust. 3 RODO administrator dostarcza osobie, której dane dotyczą, kopię danych osobowych podlegających przetwarzaniu. Od usługi tej nie może zostać pobrana opłata. Za kolejne kopie, administrator ma już prawo do pobrania opłaty.

Należy pamiętać jednocześnie, że za kolejne kopie uznaje się dokumentację medyczną w zakresie, w jakim była uprzednio udostępniona. Co znaczy, że jeżeli dokumentacja medyczna została udostępniona już w danym trybie, ale za inny okres niż wskazany we wniosku (okres, który nie był uprzednio objęty wnioskiem), to wydanie dokumentacji powinno być bezpłatne.

Zgodnie z art. 25 ustawy to prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna zawiera m.in:

• oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia;
• oznaczenie płci;
• adres miejsca zamieszkania;
• numer PESEL;
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

RODO w art. 4 pkt 15 definiuje pojęcie „danych dotyczących zdrowia”, przez które należy rozumieć dane osobowe o zdrowiu fizycznym lub psychicznym osoby fizycznej – w tym o korzystaniu z usług opieki zdrowotnej – ujawniające informacje o stanie jej zdrowia.

Oznacza to, że każda strona dokumentacji medycznej musi zawierać dane osobowe pacjenta, tym samym każda strona jest objęta przepisami RODO.

Udostępnienie dokumentacji a przesłanie jej na adres pacjenta

Przepis art. 15 ust. 3 RODO wskazuje, iż administrator „dostarcza” kopie danych. Z kolei przepis art. 26 ust. 1 i art. 27 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi, iż dokumentacja zostaje „udostępniana”. W doktrynie natomiast zostało przyjęte, że wyżej wskazane różne oznaczenia czynności przekazania dokumentacji, mają jeden i ten sam skutek –  pacjent uzyskuje dokumentację medyczną, stając się jej posiadaczem.

Wydanie dokumentacji medycznej – termin

Wydanie dokumentacji medycznej powinno następować „bez zbędnej zwłoki”. Prawodawca nie określił dokładnie, jak należy rozumieć to pojęcie. Należy przyjąć, iż powinien być to jak najkrótszy możliwy czas, uwzględniając przy tym rodzaj świadczonej usługi.  

Czas ten może być zgoła różny, gdyż czas realizacji zależy od wielu czynników m.in. od obszerności dokumentacji medycznej, miejsca, w którym się ona znajduje, trybie wydania dokumentów itd.

Jednocześnie doktryna (T. Zimna, Serwis Prawo i Zdrowie) przyjmuje, iż zgodnie z art. 33 ustawy o ochronie danych osobowych wydanie dokumentacji medycznej na wniosek pacjenta powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki, tj. w najkrótszym możliwym terminie, jednakże w czasie nie dłuższym niż 30 dni.