Jak napisać odwołanie od skierowania do sanatorium NFZ? Odwołanie od skierowania do sanatorium może dotyczyć takich aspektów kuracji takich jak: wyznaczone miejsce leczenia czy wyznaczony termin leczenia. Oba czynniki można zmienić na wniosek, o ile jest on odpowiednio uzasadniony.
Warto pamiętać jednak, że akceptacja wniosku zależy w głównej mierze od dobrej woli pracowników w danym oddziale NFZ – nie mają oni obowiązku zaakceptowania prośby ubezpieczonego. Jak prawidłowo napisać odwołanie od skierowania do sanatorium, aby zwiększyć szanse na pozytywne rozpatrzenie pisma?
Zmiana terminu leczenia sanatoryjnego
Odwołanie od skierowania do sanatorium najczęściej dotyczy wyznaczonej daty leczenia, która bywa bardzo odległą. Czekając na leczenie sanatoryjne miesiącami, nie każdy chory jest w stanie przewidzieć, czy będzie mógł stawić się na miejscu w wyznaczonym terminie.
Może zdarzyć się więc, że ciężko zachoruje, pracodawca nie udzieli mu urlopu lub że nakaże mu wyjechać służbowo, np. za granicę. W takiej sytuacji odwołanie do NFZ w sprawie sanatorium dotyczy terminu wyjazdu.
Jeśli świadczeniobiorca odpowiednio wcześnie zgłosi rezygnację z wyznaczonego terminu leczenia, fundusz przekaże jego termin innej osobie, dzięki czemu kolejka nie będzie w sztuczny sposób się wydłużać. Co więcej, jeśli fundusz uzna tłumaczenie ubezpieczonego za zasadne, wyznaczy mu nowy najbliższy termin leczenia, zamiast przepisywać go na koniec kolejki.
Kiedy kuracjusz nie może stawić się w ośrodku lecznictwa w wyznaczonym terminie, zwraca potwierdzone skierowanie do sanatorium w ramach NFZ i wraz z nim składa pismo z prośbą o zmianę terminu leczenia. Konieczne jest uzasadnienie takiego wniosku, przy czym nie każdy powód pracownicy NFZ mogą uznać za wystarczająco ważny i obiektywny.
Zła pogoda czy chęć uczestnictwa w przyjęciu rodzinnym nie są podstawą przełożenia terminu pobytu w sanatorium uzdrowiskowym. Wniosek można argumentować natomiast między innymi:
- hospitalizacją,
- ciężką chorobą,
- brakiem urlopu,
- koniecznością wyjazdu.
Odwołanie od miejsca leczenia sanatoryjnego
Odwołanie od miejsca sanatorium ma najmniejsze szanse na pozytywne rozstrzygnięcie dla świadczeniobiorcy. Wynika to z procedur, jakie obowiązują przy kierowaniu ubezpieczonych do konkretnych ośrodków lecznictwa.
Na podstawie skierowania od lekarza, złożonej dokumentacji medycznej czy badań lekarskich Narodowy Fundusz Zdrowia kieruje chorych na leczenie uzdrowiskowe do wyspecjalizowanych ośrodków, które zajmują się konkretnymi schorzeniami. Nie można więc liczyć na to, że określone dolegliwości da się wyleczyć w każdej placówce.
Jeśli świadczeniobiorcy zależy na tym, aby zmienić ośrodek lecznictwa, musi upewnić się, że istnieją też inne placówki zajmujące się tymi samymi przypadłościami, położone w dogodniejszej lokalizacji.
Odwołanie od miejsca leczenia również powinno zostać uzasadnione. Ubezpieczony może powołać się na:
- dużą odległość placówki od miejsca zamieszkania,
- wysokie koszty dojazdu,
- brak dogodnego połączenia komunikacji publicznej,
- zły stan zdrowia uniemożliwiający komfortową podróż z bagażami.
Wspólny wyjazd do sanatorium
Odwołanie od decyzji NFZ w sprawie sanatorium może dotyczyć także chęci wspólnego odbycia kuracji z bliską osobą, np. z małżonkiem, z partnerem czy z koleżanką. Fundusz nie ma obowiązku kierowania par czy znajomych na wspólne leczenie – gwarantuje to jedynie osobom po 65. roku życia – ale z reguły stara się podejmować takie decyzje.
Jeśli dwie osoby chcą jechać razem do sanatorium, skierowanie, pozostałe dokumenty i wniosek o wspólny wyjazd powinny złożyć tego samego dnia, najlepiej w jednej kopercie. Od negatywnej decyzji w tej sprawie można także odwołać się do Narodowego Funduszu Zdrowia, uzasadniając chęć wspólnego wyjazdu na przykład:
- możliwością podzielenia się kosztami (pokrywa je sam ubezpieczony),
- możliwością zapewnienia sobie wzajemnej opieki,
- możliwością wspólnego odbycia podróży.
Jak napisać odwołanie w sprawie sanatorium?
Wielu ubezpieczonych zastanawia się, jak napisać odwołanie do sanatorium w sprawie terminu czy miejsca leczenia. Taki dokument powinien mieć odpowiedni układ i zawierać kilka niezbędnych elementów formalnych, w tym:
- datę i miejsce sporządzenia,
- dane ubezpieczonego,
- dane odbiorcy pisma,
- oznaczenie decyzji, od której odwołuje się świadczeniobiorca,
- odpowiedni nagłówek,
- treść żądania z uzasadnieniem,
- podpis.
Do przygotowania pisma można wykorzystać wzór odwołania do sanatorium, który wystarczy wypełnić odpowiednimi informacjami. Gotowy dokument należy przesłać pocztą na adres tego oddziału NFZ, który wydał zaskarżoną decyzję.
Warto pamiętać, że odwołanie od decyzji w sprawie sanatorium wymaga dokonania zwrotu skierowania (dobrze jest uprzednio je skopiować). Jeśli taki zwrot dokonany będzie bez uzasadnienia, NFZ uzna go za całkowitą rezygnację z chęci leczenia uzdrowiskowego i „wyrzuci” chorego z kolejki oczekujących.
Jeżeli jednak fundusz uzna zwrot za zasadny i uwzględni argumenty ubezpieczonego, to przywróci mu utracone miejsce w kolejce – wyznaczy nowy termin pobytu czy też zmieni lokalizację kuracji.
Odwołanie od negatywnej decyzji w sprawie sanatorium
Wbrew powszechnej opinii, negatywną decyzję NFZ w sprawie sanatorium można zaskarżyć do sądu administracyjnego. Choć często mówi się, że decyzja lekarzy NFZ jest ostateczna, to tak naprawdę w uzasadnionych przypadkach warto odwołać się od niej do sądu. Świadczeniobiorca ma na to 30 dni.
Potwierdzeniem tej zasady jest uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego z 2013 r., w której orzeczono, że obowiązujące przepisy nie wykluczają prawa do złożenia skargi do sądu administracyjnego na decyzję NFZ.
Wyłączenie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe spod kontroli sądów administracyjnych oznaczałoby w końcu pozbawienie świadczeniobiorców jakiejkolwiek ochrony sądowej.
Skierowanie sprawy na drogę sądową będzie zasadne, jeśli świadczeniobiorca spełnia wszystkie wymagania dla potwierdzenia skierowania. Przykładowo, nie można ubiegać się o potwierdzenie skierowania, jeśli od poprzedniego leczenia nie minęło jeszcze 12 miesięcy. Sąd oddali bowiem taką skargę.
