Jak napisać odwołanie od decyzji PZU za operację chirurgiczną? Jeśli polisa ubezpieczeniowa obejmuje zabiegi operacyjne, ubezpieczony powinien móc liczyć na wypłatę odszkodowania w przypadku poddania się operacji chirurgicznej. Niekiedy zdarza się jednak, że ubezpieczyciel odmawia jego wypłaty.
W takiej sytuacji poszkodowany może skierować sprawę do sądu, ale prostszym rozwiązaniem bywa odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego. Jak odwołać się, kiedy PZU nie chce wypłacić odszkodowania za operację chirurgiczną?
Przyczyny odrzucenia wniosku o wypłatę odszkodowania za operację chirurgiczną
Odmowa wypłaty odszkodowania za operację chirurgiczną może być skutkiem niedopełnienia obowiązków przez ubezpieczonego, na przykład niezłożenia kompletu wymaganych dokumentów w terminie. Zdarza się również, że ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia z innych błahych powodów.
Każda firma ubezpieczeniowa stosuje wyłączenia odpowiedzialności. Te mogą być różne, ale najczęściej wiążą się z wymuszeniem przeprowadzenia operacji na przykład wojną, samookaleczeniem, wypadkiem komunikacyjnym, do którego doszło z winy ubezpieczonego, czy też rekreacyjnym uprawianiem sportów, między innymi sportów motorowych.
Czasami ubezpieczyciel nie wypłaca odszkodowania za konkretne operacje, na przykład takie, co do których nie istniały wskazania medyczne warunkujące konieczność ich wykonania. Nie ma co liczyć na odszkodowanie za zabieg:
- kosmetyczny,
- estetyczny,
- zmiany płci,
- powiększenia lub pomniejszenia piersi,
- wykonany w celu antykoncepcyjnym.
Poza tym ubezpieczyciel ma prawo odmówić odszkodowania za przeprowadzenie operacji na tym samym narządzie, jeśli wiąże się ona z poprzednią operacją.
Ile czasu na złożenie odwołania do PZU?
Jeśli chodzi o PZU odszkodowanie za zabieg chirurgiczny – często bywa wypłacane dopiero po złożeniu odwołania. Czas na odwołanie od decyzji odmownej to 3 lata od dnia otrzymania pisma od ubezpieczyciela.
Nie warto jednak zwlekać ze złożeniem odpowiednich dokumentów tak długo. W interesie poszkodowanego jest jak najszybsze odwołanie i uzyskanie należnych środków.
Warto pamiętać, że odwołanie od decyzji PZU za operację chirurgiczną nic nie kosztuje. Nie wyklucza też możliwości dochodzenia swoich praw przed sądem. Co więcej, to drugie rozwiązanie wiąże się z kosztami sądowymi, zajmuje więcej czasu i bywa bardzo stresujące.
Jak odwołać się od negatywnej decyzji PZU?
Jeśli chodzi o odszkodowanie z PZU za operację chirurgiczną, odwołanie od decyzji negatywnej można wnieść na kilka sposobów. Żaden z nich nie jest lepszy czy gorszy od drugiego, dlatego ubezpieczony może wybrać metodę wygodniejszą dla siebie i złożyć odwołanie:
- za pośrednictwem infolinii,
- pocztą na adres siedziby głównej,
- za pomocą formularza dostępnego na stronie internetowej,
- drogą mailową.
Przygotowanie pisemnego odwołania od decyzji ubezpieczyciela nie jest łatwe. Dokument powinien zawierać informacje, które pozwalają na identyfikację klienta, a także samej sprawy, do której odnosi się odwołanie.
Druk wystarczy wypełnić takimi informacjami jak:
- imię,
- nazwisko,
- numer PESEL,
- adres,
- numer polisy,
- dane kontaktowe,
- prośbę o pozytywne rozpatrzenie odwołania.
W treści odwołania należy opisać swoje zarzuty wobec decyzji odmownej, czyli wyjaśnić, na czym polega jej niepoprawność/niesłuszność. Poza tym odwołanie powinno uwzględniać też żądania klienta firmy. Do pisma należy dołączyć:
- dokumentację medyczną, w tym kartę informacyjną z leczenia szpitalnego,
- rachunki i faktury za wykonaną operację, leczenie i rehabilitację, a także za zakup leków czy środków opatrunkowych,
- dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności wypadku, jeśli operacja była spowodowana wypadkiem, na przykład raport policyjny.
Odwołanie od decyzji PZU z tytułu operacji chirurgicznej powinno zostać rozpatrzone w ciągu 30 dni od dnia wniesienia pisma. W przypadkach skomplikowanych termin ten może zostać wydłużony do 60 dni.
PZU musi wyjaśnić wtedy przyczyny opóźnienia, a także wyznaczyć konkretną datę rozpatrzenia sprawy. Jeśli ubezpieczyciel nie odpowie na odwołanie, można uznać je za rozpatrzone pozytywnie – zgodnie z wolą ubezpieczonego.
Odmowna odpowiedź na odwołanie
Co zrobić w sytuacji, kiedy firma ubezpieczeniowa odrzuci odwołanie poszkodowanego? Towarzystwa ubezpieczeniowe to firmy nastawione na zysk i osiąganie określonych wyników finansowych.
Nierzadko zdarza się więc, że doskonale przygotowane i skrupulatnie uzasadnione odwołanie mimo wszystko okazuje się nieskuteczne. W takiej sytuacji poszkodowany powinien bardzo dokładnie zapoznać się z treścią kolejnej decyzji odmownej.
W piśmie ubezpieczyciel ma bowiem obowiązek poinformować klienta o możliwości dochodzenia swoich racji innymi dostępnymi sposobami, czyli powiadomić go:
- o możliwości wystąpienia z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
- o możliwości wystąpienia z pozwem do sądu miejscowo właściwego do rozpoznania sprawy,
- o możliwości skorzystania z instytucji mediacji albo innego mechanizmu polubownego rozwiązywania sporów.
Czy warto odwołać się od decyzji PZU?
Odwołanie od decyzji odmownej PZU nie zawsze jest zasadne. Przed sporządzeniem takiego pisma należy zapoznać się z umową zawartą z ubezpieczycielem i sprawdzić, czy poniesiona szkoda nie zalicza się do tak zwanych wyłączeń z ubezpieczenia. Jeśli tak jest, odwołanie nie przyniesie oczekiwanych rezultatów.
Gdy ubezpieczony ma pewność, że świadczenie jest mu należne, ale nie zostało przyznane na przykład z powodu niedostatecznej ilości dostarczonej firmie dokumentacji, z pewnością warto odwołać się od decyzji i uzupełnić braki, które mają wpływ na przyznanie ubezpieczenia.
Kilka słów na koniec
Ubezpieczyciel dość często odmawia wypłaty odszkodowania i pewne jest, że prawie każde towarzystwo ubezpieczeniowe w Polsce stara się nie płacić odszkodowania za zgłoszone szkody – broniąc się przed wypłatą zadośćuczynienia i podważając każde roszczenie ubezpieczonego.
Jeśli chodzi o szkody takie jak zabieg czy operacja chirurgiczna odwołanie od decyzji PZU powinno być sporządzone z należytą starannością, nie powinno zawierać żadnych błędów czy braków formalnych, ponieważ będzie to argumentem przemawiającym za niewypłaceniem ubezpieczonemu odszkodowania.
Oczywiście czekanie do ostatniego momentu ze złożeniem odwołania także nie jest właściwe, gdyż nasza pamięć z biegiem lat ulega rozmyciu i często ciężko sobie przypomnieć pewne kwestie, o które zapytać może zakład ubezpieczeń.
Na koniec dodam jeszcze, że pismo odwoławcze w sprawie odszkodowania najlepiej wysłać do ubezpieczyciela listem poleconym ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. A jeśli pomimo złożenia odwołania firma ubezpieczeniowa nadal nie chce wypłacić odszkodowania, można samodzielnie skierować sprawę do sądu bądź zwrócić się o pomoc do kancelarii odszkodowawczej.
